Лицевая сторона личной карточки	
КАРТОЧКА № 29 <1>
учета выдачи дежурных СИЗ	
Идентификатор рабочего места, за которым закреплены дежурные СИЗ: 23	
Структурное подразделение 
Административно-хозяйственный отдел	
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ответственного 
Иванов Евгений Петрович	
Профессия (должность) ответственного
старший электрик	
Предусмотрена приказом №456 от 20.06.2023 выдача: 23.06.2023	
Наименование СИЗ	Пункт Норм	Единица измерения, периодичность выдачи	Количество на период	
Противогаз	6	1 раз в неделю	3	
<…>				
Ответственное лицо					
		Иванов		Иванов Е. П.	

Оборотная сторона личной карточки	
Наименование СИЗ	Модель, марка, артикул, класс защиты СИЗ	Выдано	Возвращено	
		дата	количество	подпись получившего СИЗ	дата	количество	подпись сдавшего СИЗ	Акт списания (дата, номер)	
1	2	3	4	5	6<2>	7	8	9	
Противогаз	Антипожар 3406, 456734, средство защиты органов дыхания	23.06.2023	3	Иванов	30.06.2023	3	Иванов	30.06.2023, 451	
<…>									

Обвесы
<1>
Номер
Поставьте номер карточки учета
<2>
Возврат
Впишите дату, когда работник вернул СИЗ, а также поручите ему поставить подпись