(наименование организации)

ЖУРНАЛ
учета микроповреждений (микротравм) работников

								Начат 	     «      »                        20      года
								Окончен  «      »                        20      года

№ п/п	Ф. И. О. пострадавшего работника, должность, подразделение	Место и время получения микро-
повреждения (микро-травмы)	Обстоятельства получения микро-повреждения (микротравмы)	Причины микро-повреждения (микро-травмы)	Время обращения в медпункт и поставленный диагноз	Принятые меры	Послед­
ствия
микро-повреждения (микро-травмы)	Ф. И. О.
и должность лица,
проводившего запись