УТВЕРЖДАЮ 
________________________________________________
 (должность, Ф. И. О. руководителя, утверждающего акт)
 «___» _________ 20___ г.

АКТ РАССЛЕДОВАНИЯ
причины гибели (утраты) документов

г._________________                                                            «___» ________ 20___ г. 

Основание: приказ о создании комиссии для проведения служебного расследования по факту гибели (утраты) документов от «__» ____ _____ г. № __.
Составлен комиссией: 
Председатель комиссии _____________    ____________________________ 
                                          (должность)                    (Ф. И. О.)
Члены комиссии              ____________    _____________________________
                                          (должность)                    (Ф. И. О.)
                                       ________________    _________________________
                                          (должность)                    (Ф. И. О.)

В результате проведения служебного расследования по факту гибели (утраты) документов «_____» комиссия установила гибель (отсутствие, повреждение) следующих документов:
1)	
2)	

Дата и время обнаружения гибели (утраты) документов: ________________. 

Причиной гибели (утраты) вышеперечисленных документов является_____. ____________________________________________________________________.
Данный факт подтверждается ______________________________________ ____________________________________________________________________. 
Для предотвращения гибели (утраты) документов были приняты меры: ___ ____________________________________________________________________.
Указанные документы могут / не могут быть восстановлены. По результатам комиссионного расследования контрагентам будут направлены запросы с просьбой представить заверенные копии утраченных документов.
К участию в комиссионном расследовании дополнительно приглашены ____ ____________________________________________________________________. 

Приложения:
1.	Акт инвентаризации № ____ от _________.
2.	.

Председатель комиссии ________________    ________________________
                                                   (подпись)                          (Ф. И. О.)
Члены комиссии              ________________    ________________________
                                                   (подпись)                          (Ф. И. О.)
                                             ________________    _______________________
                                                   (подпись)                          (Ф. И. О.)