Информационное добровольное согласие
на обязательное психиатрическое освидетельствование

Я, _______________________________________________________________________
	   (фамилия, имя, отчество)
_____________ года рождения, проживающий (­ая) по адресу: ________________________

_____________________________________________________________________________

даю свое согласие на проведение мне обязательного психиатрического освидетельствования.

Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены мои права, регламентированные действующим законодательством Российской Федерации.

«___» ____________ 20__ года

Подпись пациента _________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач _________________________________________________   __________________
                                                                                          (Ф. И. О.)						      (подпись)