Форма карточки личного приема гражданина

Дата приема «          »                                         2016 г.

Сведения о заявителе: 	
(Ф. И. О., место работы, домашний адрес, телефон)

Содержание устного обращения: 	

Прием осуществлял: 	.
(Должность, Ф. И. О.)

Результаты личного приема гражданина:

Дано устное разъяснение: 	.

Принято письменное обращение для передачи на рассмотрение в: 	

Копия карточки направлена в: 	.

Регистрационный номер                                                             

                                                                                                        /                                        
(Должность, Ф. И. О.)	(Подпись)
Дата регистрации «          »                                         2016 г.

Регистрационный номер документа                                                                     

М. П.