В центральную аккредитационную комиссию/
аккредитационную комиссию

от Зуевой Ольги Сергеевны
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

15.03.1979
(дата рождения)

г. Энск, ул. Лесная, д. 3
(адрес регистрации)

8 (999) 999-99-99
(контактный номер телефона)

Заявление о допуске к периодической аккредитации специалиста

Я, Зуева Ольга Сергеевна, информирую, что успешно завершил(а) освоение программ повышения квалификации, что подтверждается прилагаемыми копиями документов и портфолио.

Прошу допустить меня до прохождения процедуры периодической аккредитации специалиста по специальности: сестринское дело в педиатрии

Приложение: 1. Портфолио на 3 л.

2. Копия документа, удостоверяющего личность: паспорт 12 34 5678910, выдан 20 марта 2008 года, OУФМС России по Энской области.

3. Копия сертификата специалиста (при наличии): сертификат специалиста от 31 июля 2015 года № 0177241283415, рег. № 1452.

4. Номер СНИЛС: 0123456789.

5. Копии документов об образовании и квалификации: Энский государственный медицинский колледж диплом о среднем профессиональном образовании по специальности 34.02.01 «Сестринское дело» от 29.06.2007, квалификация – медицинская сестра, № 012345 67891023

6. Копии документов о квалификации, подтверждающих повышение или присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального образования – профессиональной переподготовки (при наличии): Энский государственный медицинский колледж, пройдены курсы повышения квалификации от 23.08.2018 по специальности «Сестринское дело» сертификат серия 2296 номер 236053.

7. Копии документов о квалификации, подтверждающих сведения об освоении программ повышения квалификации за отчетный период: за отчетный период прошла повышение квалификации по специальности «Сестринское дело» в Энском государственном медицинском колледже сертификат от 27.12.2021 серия 9584 номер 2570538.

8. Сведения о прохождении аккредитации специалиста (при наличии): Аккредитацию не проходила.

9. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней службе (при наличии).

10. Копии иных документов, предусмотренных пунктом 55 Положения об аккредитации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.11.2021 № 1081н (при наличии): нет.

Информацию о рассмотрении заявления и приложенных к нему документов прошу направить по адресу электронной почты: ivanova.anna@mail.ru или сообщить по номеру телефона:  8 (999) 999-99-99.

Зуева Ольга Сергеевна

18 апреля 2022 г.