Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, Никифоров Дмитрий Александрович 12 сентября 1967 года рождения, зарегистрированный по адресу: г. Энск, ул. Северная, д. 11, кв. 11, проживающий по адресу: г. Энск, ул. Мира, д. 1, кв. 1, в отношении Никифоровой Алевтины Дмитриевны 10 июня 2018 года рождения, проживающей по адресу: г. Энск, ул. Северная, д. 11, кв. 11, даю информационное добровольное согласие на следующие виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Муниципальном бюджетном общеобразовательном учреждении «Школа № 1», а именно:

• опрос (в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза);
• медицинский осмотр (пальпация), в том числе на педикулез, часотку, микроспорию;
• антропометрические исследования;
• термометрию;
• тонометрию;
• исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
• иммунологические методы обследования (Манту, диаскинтест);
• медицинский массаж;
• лечебная физкультура;
• <…>. 

Медицинским работником Понамаревой Кристиной Ивановной в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья/лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

Никифорова Марина Сергеевна 8-000-999-76-45
Никифоров Александр Дмитриевич 8-000-888-00-11

Никифоров Дмитрий Александрович		8-000-777-55-11
27 сентября 2024 г.
Понамарева Кристина Ивановна
27 сентября 2024 г.