Согласие законного представителя (родителя, опекуна)
на психолого-педагогическое сопровождение несовершеннолетнего обучающегося

От Каримовой Ольги Петровны

Дата рождения 26.07.1992 г.

Документ, удостоверяющий личность: паспорт

серия 46 07 номер 123456

дата выдачи 24.08.2012, кем выдан ГУ МВД по городу Энск

Информация для контактов (телефон, адрес электронной почты) 8 (915) 012-34-56, roditel@mail.ru

законного представителя (родителя, опекуна) Каримова Петра Олеговича

(Ф. И. О. несовершеннолетнего обучающегося полностью, дата рождения несовершеннолетнего) в соответствии с свидетельством о рождении VII-МЮ № 123456 дата выдачи 19.03.2018 года, кем выдан Отделением ЗАГС по району Аэропорт города Энска настоящим даю согласие Муниципальному бюджетному общеобразовательному учреждению «Школа № 1» на психолого-педагогическое сопровождение моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного):

Каримова Петра Олеговича,

которое включает в себя (в соответствии с ч. 3 ст. 42, п. 6 ч. 3 ст. 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»):

• наблюдение в период адаптации;
• психологическую диагностику развития ребенка (подопечного);
• участие ребенка (подопечного) в подгрупповых развивающих занятиях (при необходимости);
• индивидуальные занятия с ребенком (подопечным) (при необходимости);
• консультирование законных представителей (родителей, опекунов);
• психологическое просвещение (буклеты, памятки, стендовая информация);
• диагностика психологической готовности к обучению в школе.

Психолог обязуется:

• предоставлять информацию о ходе и результатах психологического сопровождения ребенка (подопечного) при письменном обращении законного представителя (родителя, опекуна);
• не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его законным представителем (родителем, опекуном).

Данные обследования ребенка (подопечного) могут быть использованы для написания обобщенного заключения об особенностях развития детей определенного возраста, в котором имя и фамилия ребенка (подопечного) не упоминаются (или упоминаются в сокращенном виде – кодировке), а используются только обобщенные количественные и процентные показатели.

Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

1. Если ребенок (подопечный) сообщит о намерении нанести вред себе или другим лицам.
2. Если ребенок (подопечный) сообщит о жестоком обращении с ним или с другими лицами.
3. Если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами.

О случаях нарушения конфиденциальности Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Школа № 1» обязано незамедлительно проинформировать меня.

Законные представители (родители, опекуны) имеют право:

• обратиться к психологу образовательной организации по интересующим их вопросам;
• отказаться от психологического сопровождения ребенка (подопечного) (или отдельных его компонентов указанных выше), предоставив психологу образовательной организации письменное заявление об отказе на имя руководителя Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения «Школа № 1»

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я, Каримова Ольга Петровна, подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по собственной воле и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), законным представителем которого я являюсь.

02.10.2024

О.П. Каримова